Fratura de Clavícula
Introdução
Epidemiologia
As fraturas da clavícula são responsáveis por 2,6-12% de todas as fraturas e por 44-66% das fraturas na região do ombro. Sendo as fraturas do terço médio responsáveis por 80% de todas as fraturas da clavícula.
(EGOL, KA et al., 2013).
Etiologia
Quedas sobre o ombro afetado ocorrem na maioria das fraturas da clavícula (87%), com o impacto direto sendo o responsável por somente 7% e as quedas sobre a mão hiperestendida por 6% dos casos. Apesar de serem raras, as fraturas da clavícula podem ocorrer após contrações musculares durante convulsões ou automaticamente por mecanismos patológicos ou fraturas por estresse.
(EGOL, KA et al., 2013).
Avaliação Clínica
- Os pacientes geralmente se apresentam com imobilidade da extremidade afetada, o braço aduzido através do tórax e apoiado na mão contralateral, para diminuir a carga sobre o ombro lesionado.
- O exame neurovascular é necessário para avaliar a integridade dos elementos neurais e vasculares localizados posteriormente à clavícula.
- A extremidade proximal da fratura em geral fica proeminente e pode causar um abaulamento na pele. A avaliação da integridade da pele é essencial para afastar a possibilidade de uma fratura aberta.
- O tórax deve ser auscultado à procura de sons respiratórios simétricos. Taquipneia pode estar presente como resultado de uma dor associada ao esforço respiratório, não devendo ser confundida com diminuição dos sons respiratórios , que podem estar presentes em um pneumotórax ipsolateral causado por uma lesão apical do pulmão.
Avaliação Radiológica
- A radiografia anteroposterior padrão em geral é suficiente para confirmar a presença de urna fratura de clavícula e o grau de desvio da fratura.
- Uma incidência com inclinação cefálica de 30º gera uma imagem sem superposição da anatomia torácica.
- Uma incidência oblíqua apical pode ser útil no diagnóstico de fraturas minimamente desviadas, especialmente em crianças. Essa incidência é feita com o ombro envolvido angulado 45° na direção da fonte dos raios X, que é angulado 20º cefalicamente.
- Uma radiografia do tórax permite a comparação lado a lado, incluindo o comprimento normal.
- A tomografia computadorizada pode ser útil, especialmente nas fraturas do terço proximal, para diferenciar entre as luxações esternoclaviculares e lesões epifisárias, ou fraturas do terço distal para identificar o envolvimento articular.
Classificação de Allman
- Grupo I: fratura do terço médio (80%). É a fratura mais comum em crianças e adultos, os segmentos proximal e distal são presos pelas fixações ligamentares e musculares.
- Grupo II: fratura do terço distal (15%). Este grupo é subclassificado de acordo com a localização dos ligamentos coracoclaviculares em relação à fratura:
Tipo I: desvio mínimo - fratura interligamentar entre o conoide e o trapezoide ou entre os ligamentos coracoclaviculares e AC; os ligamentos permanecem intactos.
Tipo II: desvio secundário a uma fratura medial aos ligamentos coracoclaviculares - maior incidência de pseudoartrose.
IIA: conoide e trapezoide fixados ao segmento distal.
IIB: ruptura conoide, trapezoide fixado ao segmento distal.
Tipo III: fratura da superfície articular da articulação AC sem lesão ligamentar - pode ser confundida com separação de primeiro da articulação AC.
- Grupo III: fratura do terço proximal (5%). Mínimo desvio, resulta da integridade dos ligamentos costoclaviculares. Pode representar lesão epifisária em crianças e adolescentes. Os subgrupos incluem:
Tipo I: desvio mínimo. Tipo II: desviada. Tipo III: intra-articular. Tipo IV: separação epifisária. Tipo V: cominutiva.
(EGOL, KA et al., 2013).
Tratamento
Conservador
- A maioria das fraturas com mínimo desvio pode ser tratada de forma conservadora com sucesso por algum tipo de imobilização.
- Conforto e alívio da dor são os principais objetivos. A tipoia gera os mesmos resultados da imobilização em 8, proporcionando mais conforto e menos problemas cutâneos.
- Os objetivos dos vários métodos de imobilização são: apoiar a cintura do ombro, elevando o fragmento lateral em uma direção superior, para fora e para trás (tipoia); deprimir o fragmento medial; manter algum grau de redução da fratura (ambos); permitir que o paciente utilize a mão e o cotovelo ipsilateral.
- Em geral, a imobilização é utilizada por 4-6 semanas, durante o período de imobilização, o arco ativo de movimentos do cotovelo, do punho e da mão deve ser estimulado.
(EGOL, KA et al., 2013).
Cirúrgico
As indicações aceitas para o tratamento cirúrgico de fraturas agudas da clavícula são fraturas expostas, comprometimento neurovascular associado e abaulamento da pele com potencial progressão para fratura exposta.
(EGOL, KA et al., 2013).
Complicações
- Comprometimento neurovascular: é incomum e pode resultar tanto da lesão inicial ou por compressão das estruturas adjacentes pelo calo e/ou pela deformidade residual. Os vasos subclávios ficam em risco com o uso da placa superior.
- Consolidação viciosa: pode causar uma proeminência óssea e estar associada a escores DASH mais baixos após 1 ano.
- Pseudoartrose: varia de 0,1-13%, com 85% de todas as pseudoartroses ocorrendo no terço médio. Os fatores implicados no desenvolvimento de pseudoartroses da clavícula incluem: gravidade do trauma inicial (ferida aberta); extensão do desvio dos fragmentos da fratura; interposição de tecidos moles; refratura; período inadequado de imobilização e redução aberta primária e fixação interna.
- Artrite pós-traumática: pode ocorrer após lesões intra-articulares na articulação esternoclavicular ou AC.
(EGOL, KA et al., 2013).
Tempo de Consolidação
O tempo esperado para consolidação é de 6 a 12 semanas. Há necessidade de um período mais prolongado de consolidação, se houver cominuição significativa ou se houver necessidade de aplicação de enxerto ósseo.
(HOPPENFELD, S et al., 2001).
Referências
EGOL, Kenneth A.; KOVAL, Kenneth J.; ZUCKERMAN, Joseph D. Manual de fraturas. 4. ed. Rio de Janeiro: DiLivros, 2013
HOPPENFELD, S.; MURTHY, Vasantha L. Tratamento e reabilitação de fraturas. In: Tratamento e reabilitação de fraturas. 2001. p. 606-606.