Sinais Clínicos de Consolidação e os Critérios Radiológicos 

Os sinais clínicos de consolidação, baseiam-se na combinação dos sintomas do paciente e nos achados físicos ao longo do tempo; habitualmente, esses são bons indicadores da situação do processo de cura. A história clínica deve concentrar-se na presença, ausência, ou diminuição da dor do paciente, e também na natureza da dor, especialmente se relaciona à sustentação de peso, levantamento de peso, ou amplitude dos movimentos. Durante o exame, o clínico deve avaliar o local da fratura para dor à palpação e movimento; a ausência de dor, sensibilidade, e movimento indica uma fratura consolidada, enquanto que a presença de movimento com ou sem dor localizada indica uma fratura que não está consolidada. O paciente deve ser avaliado durante as atividades funcionais, por exemplo durante a sustentação de peso, para verificar se está ocorrendo qualquer dor, desconforto, ou instabilidade. O paciente pode estar sentindo dor local secundária ao enrijecimento e desuso, a despeito da sua fratura estar consolidada (HPPENFELD, S et al., 2001). A fibrocartilagem que é convertida em osso esponjoso e o calo ósseo (duro), que persistiu por 3 a 4 meses sofre remodelação, e tem suas porções mortas dos fragmentos originais do osso fraturado reabsorvidas pelos osteoclastos, e assim o osso compacto substitui o osso esponjoso na periferia da fratura e assim quando reparo é bem completo, a linha de fratura é indetectável, mesmo na radiografia. Entretanto, uma área espessada na superfície do osso permanece como evidência da fratura consolidada (TORTORA, D et al., 2016). Assim, a avaliação radiográfica centraliza-se na formação do calo, e também na indistinção ou desaparecimento da linha de fratura nas radiografias subsequentes. Uma fratura é considerada consolidada quando ocorre uma progressiva formação de calo, como o que ocorre no processo de consolidação óssea secundária, com indistinção e desaparecimento da linha de fratura. Essas alterações, juntamente com os achados clínicos, fornecem ao clínico informação suficiente para avaliar a estabilidade da fratura na maioria dos pacientes (HOPPENFELD, S et al., 2001).

Autoria  Própria. Processo evolutivo de uma fratura, até o aparecimento do calo ósseo (representado pela seta) .

Os três princípios fundamentais para o tratamento de uma fratura fechada são:

redução, imobilização e preservação da função 

Três maneiras de realizar a redução 

Redução aberta: Implica que o local da fratura fica exposto, permitindo o exame e a inspeção visual da adequação da redução. Em geral, a redução aberta é combinada com a manipulação direta de alguns fragmentos, mas também pode envolver técnicas indiretas, como o uso de um distrator articular em ponte, no caso de uma fratura articular. As indicações para reduções abertas são as seguintes: fraturas articulares com desvio e impactação da superfície articular; fraturas que requerem alinhamento axial exato (p. ex., fraturas do antebraço e fraturas metafisárias simples); insucesso da redução fechada, por causa de interposição de tecido mole; atraso na cirurgia, nos casos em que houver remoção de tecido de granulação ou de calo prematuro; casos de alto risco para lesão às estruturas neurovasculares; casos de impossibilidade de acesso, ou de acesso limitado, às imagens perioperatórias para verificação da redução. É essencial que o cirurgião faça um cuidadoso planejamento pré-operatório com o uso da geração de imagens adequadas, para que sejam escolhidos a melhor abordagem, os instrumentos para uma redução cuidadosa e o implante apropriado (ROCKWOOD J, et al., 2017). Figura 1.

Redução fechada: depende inteiramente de um alinhamento indireto dos fragmentos por ligamentotaxia ou por tração do envoltório de tecido mole. A tração longitudinal é a principal força que pode ser modificada por adução ou abdução, flexão ou extensão e por rotação, além de travesseiros de apoio etc. Essas manobras podem ser bastante exigentes e costumam depender da presença de um intensificador de imagens. São pré-requisitos para a redução fechada um profundo conhecimento da anatomia (localização da inserção muscular e da direção da tração muscular) e um cuidadoso planejamento. Poderão ter utilidade joysticks aplicados percutaneamente, além de outros instrumentos especiais. Se tais meios auxiliares forem aplicados de modo adequado, resultarão nas seguintes vantagens para redução fechada: mínima ampliação da lesão às partes moles e um reparo mais seguro e rápido da fratura, além de um risco mais baixo de infecção. As indicações para a redução fechada são: a maioria das fraturas diafisárias, em que a correção do alinhamento axial, do comprimento e da rotação é considerada suficiente para um bom resultado; fraturas com desvio mínimo, apropriadas para fixação percutânea; em idosos, fraturas do colo do fêmur, fraturas trocantéricas, fraturas umerais subcapitulares e certas fraturas do rádio distal. O tamanho da incisão não será indicativo da intensidade da lesão à biologia de uma fratura. Muitos danos podem ser infligidos com uma incisão curta; por outro lado, uma exposição mais ampla pode causar poucos danos. O mais importante é a sutileza das mãos do cirurgião e sua habilidade na condução do processo de redução (ROCKWOOD J, et al., 2017). Figura 2.

Redução indireta: significa que a redução e o alinhamento dos fragmentos da fratura são alcançados sem que haja exposição do local da fratura, graças à aplicação indireta de forças de redução - pelo envoltório de tecido mole - até os fragmentos principais por meio da tração manual ou esquelética, uso de um distratar ou por qualquer outro meio. O exemplo clássico de redução indireta é a osteossíntese fechada com haste intramedular aplicada com o uso de mesa de tração ortopédica (figura 3), em que a redução é obtida por tração exercida na perna, enquanto a haste permite o alinhamento final dos fragmentos. A vantagem da redução indireta é que quase não há exposição do local da fratura, reduzindo o risco de outras lesões à vascula1ização dos tecidos e de infecção. As desvantagens são as inerentes a uma técnica complexa e a maior dificuldade de avaliar a correção do alinhamento geral da fratura, sobretudo em rotação (ROCKWOOD J, et al., 2017). Figura 3.

Cite três razões para se imobilizar uma fratura 

Resposta tecidual local- Como a imobilização é necessária para a cicatrização óssea, a cicatriz do tecido mole não pode organizar-se ao longo das linhas de tensão conforme vai se desenvolvendo. No início, o ideal é fazer uma mobilização não destrutiva dentro da tolerância do local de fratura, porém isso geralmente não é possível a menos que haja algum tipo de fixação interna para estabilizar o local da fratura. É importante manter as estruturas nas áreas relacionadas em um estado o mais próximo possível do normal usando exercícios apropriados, sem comprometer o alinhamento do local de fratura enquanto ele cicatriza. O fisioterapeuta precisa ficar alerta às complicações que podem ocorrer após uma fratura (KISNER, C et al., 2006).

Imobilização no leito- Se for necessário repouso ou imobilização no leito, como quando se usa tração esquelética, ocorrerão alterações fisiológicas secundárias sistematicamente no corpo. Exercícios gerais para as porções não envolvidas do corpo devem ser iniciados para minimizar esses problemas (KISNER, C et al., 2006).

Adaptações funcionais- Quando há fratura de membro inferior, modos alternativos de deambulação, como com o uso de muletas ou de andador, são ensinados ao paciente que tem permissão de sair do leito. A escolha do dispositivo e do padrão da marcha depende do local de fratura, do tipo de imobilização e das capacidades funcionais do paciente. O médico do paciente deve ser consultado para determinar a quantidade de sustentação de peso permitida (KISNER, C et al., 2006).

Cite os quatro métodos de imobilização de uma fratura 

Aparelhos de Gesso- É um dispositivo de compartilhamento de estresse. O compartilhamento de estresse permite a formação de calo, e assim uma consolidação óssea secundária relativamente rápida. A articulação acima e a articulação abaixo da fratura são imobilizadas no aparelho, para evitar rotação e translação dos fragmentos fraturados. Será permitida uma sustentação de peso precoce se o padrão de fratura for estável, como ocorre numa fratura transversal no meio da diáfise da tíbia (HOPPENFELD, S et al., 2001). Figura 4.

Hastes e pinos intramedulares- Esses são dispositivos de compartilhamento de estresse, que permitem a formação de calo e uma consolidação óssea secundária razoavelmente rápida. Uma haste ou pino intramedular proporciona boa fixação, e permite que as articulações acima e abaixo da fratura permaneçam livres para mobilização precoce. Esses dispositivos são utilizados com maior frequência nas fraturas da diáfise do fêmur e da diáfise da tíbia, e ocasionalmente nas fraturas da diáfise do úmero (HOPPENFELD, S et al., 2001). Figura 5.

Placas de compressão- São placas metálicas retangulares e estreitas com superfícies curvas, que se encaixam na superfície do osso e são fixadas por parafusos de tal modo que é criada compressão no local fraturado. As placas de compressão permitem redução e fixação anatômica da fratura. Essas placas são dispositivos de proteção contra tensão, porque a área da fratura sob a placa encontra-se sob carga diminuída. Com o passar do tempo, as corticais do osso situadas embaixo da placa podem ficar adelgaçados, por terem sido protegidas contra estresse e por terem reduzida irrigação sanguínea. As placas de compressão são utilizadas mais frequentemente na extremidade superior, particularmente o rádio e ulna (HOPPENFELD, S et al., 2001). Figura 6.

Talas- Proporcionam alguma estabilização do local fraturado, mas podem ser removidas para tratamento de reabilitação. Esses dispositivos servem para restringir ou evitar os movimentos articulares, encurtamento, e contratura, mas devem ser utilizados junto com a fisioterapia para manter o comprimento do músculo e a amplitude de movimentos, e para que sejam obtidos resultados ótimos. Comumente esses dispositivos são utilizados no punho e mão (HOPPENFELD, S et al., 2001). Figura 7.

Cite dois cuidados que devem ser tomados durante o tratamento de uma fratura exposta para evitar que o paciente corra risco em relação a sua saúde

Primeiro cuidado: A estabilização no local fraturado e estabilização do invólucro do tecido mole. Para alcançar a estabilização do tecido mole não se pode ter uma fratura instável; assim, deverá ser instruída alguma forma de estabilização esquelética. A escolha do tratamento para qualquer fratura baseia-se em vários fatores como a idade e estado nutricional do paciente, natureza da fratura (intra-articular versus extra-articular), deslocamento e estabilidade da fratura, grau de cominuição, gravidade da concomitante lesão aos tecidos moles. Existem numerosas opções terapêuticas para todos os tipos de fratura. Em termos simples, uma fratura pode ser cuidada por tratamento fechado ou aberto. Tratamento fechado pode consistir de redução fechada e aplicação de um aparelho de gesso, redução fechada e aplicação de um fixador externo, aplicação de tração esquelética, ou, para fraturas estáveis de muitos tipos, apenas entalamento. Quando uma fratura está associada a uma ferida, escolha da estabilização esquelética é determinada em grande parte pelo grau da lesão e contaminação dos tecidos moles. Quando um paciente é internado através do departamento de emergência com uma fratura exposta, o tratamento inicial deve consistir da avaliação preliminar da ferida, quadro neurovascular do paciente, e lesão óssea (HOPPENFELD, S et al., 2001).

Segundo cuidado: Na sala de emergência, após a avaliação e estabilização do paciente, são tomados os cuidados iniciais com a lesão da extremidade, com a remoção da contaminação grosseira, seguida de isolamento com curativo estéril e imobilização do membro em calha ou suporte adequado para transporte e realização de radiografias. Lavagens abundantes ou tentativas de limpeza mais profunda não devem ser feitas no ambiente da sala de urgência. A administração de antibióticos para profilaxia de infecções é outra medida a ser tomada imediatamente, sendo menor a taxa de infecção quanto mais precoce for o início da sua infusão. De acordo com o tipo de fratura apresentado existe um antibiótico mais adequado, da mesma forma que se alterará a droga de escolha de acordo com o ambiente no qual o trauma ocorreu. É fundamental atentar para a imunização do paciente contra tétano, devendo-se administrar imunoglobulina humana anti-tetânica, quando indicado, seja por ferimentos penetrantes ou contaminados por solo ou dejetos. Cautela deve ser tomada para a duração da antibioticoprofilaxia, imprescindível ao longo das primeiras 24 horas e que não deve ser mantida por período que exceda 72 horas. A importância da profilaxia nas 24 horas que segue cada novo debridamento também merece enfoque. O debridamento também deve ser realizado, e é uma das medidas mais importantes no tratamento de fraturas expostas e consiste na lavagem exaustiva e na remoção de todo o tecido desvitalizado, à exceção de feixes neurovasculares. Este deve ser realizado no Centro Cirúrgico sob anestesia e se inicia com a escovação da pele do membro com sabão de glicerina e soro fisiológico para remoção da contaminação e de detritos mais grosseiros. Logo após, deve-se realizar a lavagem exaustiva da região com soro fisiológico morno em abundância, com a utilização de não menos que 10 litros para lesões tipo III. Para a irrigação existem as opções de lavagem manual ou pulsátil. O uso desta segunda técnica, que oferta soro com maior pressão, é contraditório, pois entrega maior vigor e capacidade mecânica para remoção de partículas, mas pode disseminar germes para locais no entorno da lesão, sendo mais indicada para a realização dos debridamentos subsequentes. Esta sequência é fundamental para capacitar a região traumatizada para combater os patógenos que poderão causar infecções e para proporcionar maiores chances de proliferação de tecido de granulação no local da lesão. Neste momento se terá maior precisão em delimitar a extensão da lesão, sendo esta avaliação complementar aos métodos de imagem disponíveis, como radiografias ou, até mesmo, exame de tomografia computadorizada, quando necessário. Para ditar a conduta frente à lesão de extremidade, faz-se necessário classificar o ferimento adequadamente (BERG, W et al., 2014).

Complicações de fraturas durante a consolidação

Não consolidação 

A fratura não se consolida por meio de união óssea. Pode haver uma união fibrosa ou uma pseudoartrose (KISNER, C et al., 2006).

Consolidação viciosa

A fratura cicatriza em uma posição insatisfatória que resulta em deformidade óssea (KISNER, C et al., 2006).

REFERÊNCIAS