Fratura do Maléolo Medial

• Uma incidência radiológica de estresse assistida pelo médico com o tornozelo em flexão dorsal e o pé em rotação externa pode ser utilizada para identificar lesões mediais com uma fratura fibular isolada. Uma incidência de estresse sob a força da gravidade é uma alternativa com sensibilidade similar.
• Imagens de tomografia computadorizada (TC) ajudam a delinear a anatomia óssea, especialmente nos pacientes com lesão do plafond.
• Imagens de ressonância magnética (RM) podem ser utilizadas para a avaliação de lesões cartilaginosas, ligamentares ou tendinosas ocultas.

Classificação

• Supinação-adução (SA)- Responsável por 10-20% das fraturas maleolares. É o único tipo associado a desvio medial do tálus.

Estágio I: produz uma fratura transversa do tipo avulsão da fíbula distal até o nível da articulação ou uma ruptura dos ligamentos colaterais laterais.

Estágio II: resulta em uma fratura vertical do maléolo medial.

• Supinação-rotação externa (SRE)- Responsável por 40-75% das fraturas maleolares.

Estágio I: produz a ruptura do ligamento tibiofibular anterior, com ou sem uma fratura por avulsão associada em sua fixação tibial ou fibular.

Estágio II: resulta na fratura espiral típica da fíbula distal, que cursa da região anteroinferior para a posterossuperior.

Estágio III: produz uma ruptura do ligamento tibiofibular posterior ou uma fratura do maléolo posterior.

Estágio IV: produz uma fratura transversa do tipo avulsão do maléolo medial ou uma ruptura do ligamento deltoide .

• Pronação-abdução(PA)- Responsável por 5-20% das fraturas maleolares.

Estágio I: resulta em uma fratura transversa do maléolo medial ou uma ruptura do ligamento deltoide.

Estágio II: produz ruptura dos ligamentos sindesmóticos ou uma fratura por avulsão em seus locais de inserção.

Estágio III: produz uma fratura transversa ou oblíqua curta da fíbula distal no nível da sindesmose ou acima dele; resulta em uma força de arqueamento que causa tensão medial e compressão lateral da fíbula, produzindo cominuição lateral ou um fragmento em borboleta.

• Pronação-rotação externa (PRE)- Responsável por 5-20% das fraturas do maléolo.

Estágio I: produz uma fratura transversa do maléolo medial ou uma ruptura do ligamento deltoide.

Estágio II: resulta na ruptura do ligamento tibiofibular anterior, com ou sem fratura por avulsão em seus locais de inserção.

Estágio III: resulta em uma fratura em espiral da fíbula distal no nível da sindesmose ou acima dele indo da região anterossuperior para a posteroinferior.

Estágio IV: produz uma ruptura do ligamento tibiofibular posterior ou uma fratura por avulsão da tíbia posterior.

(EGOL, KA et al., 2013).

Tratamento

Conservador

• As indicações para o tratamento conservador incluem: padrões de fratura estáveis e sem desvio com uma sindesmose intacta; fraturas desviadas para as quais a redução anatômica estável da articulação tibiotalar é obtida; um paciente instável ou com trauma múltiplo no qual o tratamento está contraindicado devido à condição do paciente ou do membro.
• Pacientes com padrões estáveis de fratura podem ser colocados em um aparelho gessado tipo bota ou uma bota removível, com a carga liberada conforme o tolerado.
• Para as fraturas desviadas, se a redução anatômica é obtida com a manipulação fechada, um enfaixamento volumoso e uma tala posterior com um componente em formato de U podem ser utilizados pelos primeiros dias enquanto o edema diminui. A seguir, o paciente pode ser colocado em um aparelho gessado para manter o controle rotacional por 4-6 semanas, com avaliação radiológica seriada e consolidação. Se a consolidação adequada é demonstrada, o paciente pode ser colocado em uma bota gessada ou um brace de fratura. A carga é restrita até que haja demonstração de consolidação da fratura. A maioria dos padrões instáveis é mais bem tratada cirurgicamente.

Cirúrgico

• Redução aberta e fixação interna (RAFI) indicada para:

Falha em obter ou manter a redução fechada com os tecidos moles disponíveis.

Fraturas instáveis que possam resultar em desvio talar ou alargamento da articulação tibiotalar.

Fraturas que necessitam de um posicionamento anormal do pé para manter a redução (p. ex., flexão plantar extrema).

Fraturas abertas.

• A RAFI deve ser feita assim que as condições clínicas do paciente, o edema na região do tornozelo e o estado dos tecidos moles permitirem. Edema, bolhas e lesões dos tecidos moles em geral estabilizam entre 5-10 dias após a fratura, com elevação, gelo e curativos compressivos. Ocasionalmente, uma fratura fechada com lesão grave dos tecidos moles ou edema maciço podem requerer redução e estabilização com o uso de fixação externa para permitir o tratamento dos tecidos moles antes da fixação definitiva.

• O tratamento das fraturas do maléolo medial é controverso. Em geral, com uma ruptura do deltoide, o tálus acompanha a fíbula. As indicações para a fixação cirúrgica do maléolo medial incluem lesão sindesmótica concomitante, alargamento persistente do espaço livre medial após redução da fíbula, incapacidade de obter-se uma redução fibular adequada, ou desvio persistente medial da fratura após a fixação fibular. As fraturas do maléolo medial geralmente podem ser estabilizadas com parafusos de esponjosa ou uma faixa de tensão em formato de 8.

• Após a fixação da fratura, o membro é protegido com uma imobilização volumosa incorporando uma tala gessada. A progressão para a carga baseia-se no padrão da fratura, na estabilidade da fixação, na colaboração do paciente e nas preferências do cirurgião.

Complicações

• Pseudoartrose: rara ao redor do tornozelo. Quando uma se desenvolve, em geral envolve o maléolo medial. Está associada a tratamento fechado, desvio residual da fratura, interposição de tecidos moles ou instabilidade lateral associada, resultando em estresses por cisalhamento através do ligamento deltoide. Se forem sintomáticas, podem ser tratadas com RAFI ou estimulação elétrica. A excisão do fragmento pode ser necessária, se a fixação interna não for possível em um paciente sintomático.

• Consolidação viciosa: o maléolo medial pode consolidar em uma posição alongada, resultando em instabilidade residual.

• Problemas com a ferida: pode ocorrer necrose da borda da pele (3%); há risco menor com edema mínimo, não utilização do torniquete e boa técnica sobre os tecidos moles. As fraturas operadas na presença de bolhas e/ou abrasões na pele apresentam uma taxa de complicação >50%.
• Infecção: ocorre em menos de 2% das fraturas fechadas; deixar implantes no local se forem estáveis, mesmo nos casos de infecção profunda. Os implantes podem ser removidos depois que as fraturas consolidarem. O paciente pode necessitar de debridamentos seriados com possível artrodese como procedimento de salvação
• Artrite pós-traumática: secundária a dano no momento da lesão, por alteração da mecânica ou como resultado de redução inadequada. Rara nas fraturas anatomicamente reduzidas, com aumento da incidência nos casos de incongruência articular.
• Distrofia simpaticorreflexa: rara e pode ser minimizada pela restauração anatômica do tornozelo e pelo retorno precoce da função.
• Síndrome do compartimento da perna ou pé: rara.
• Sinostose tibiofibular: associada ao uso de um parafuso sindesmótico e geralmente assintomática.
• Perda da redução: registrada em 25% das lesões instáveis do tornozelo tratados de modo conservador.
• Pode haver diminuição da amplitude de movimentos do tornozelo.

Tempo de Consolidação

Fraturas maleolares intra-articulares de 8 a 12 semanas. 

(HOPPENFELD, S et al., 2001).

Referências

EGOL, Kenneth A.; KOVAL, Kenneth J.; ZUCKERMAN, Joseph D. Manual de fraturas. 4. ed. Rio de Janeiro: DiLivros, 2013

HOPPENFELD, S.; MURTHY, Vasantha L. Tratamento e reabilitação de fraturas. In: Tratamento e reabilitação de fraturas. 2001. p. 606-606.