Fratura do Côndilo Tibial Lateral

Introdução

Fraturas do platô tibial envolvem o aspecto proximal ou metáfise da tíbia, e frequentemente também a superfície articular. 

(HOPPENFELD, S et al., 2001).

Epidemiologia

• As fraturas do platô tibial constituem l % de todas as fraturas e 8% das fraturas do idoso.
• Lesões isoladas do platô lateral são responsáveis por 55-70% das fraturas do platô tibial em comparação com 10-25% de fraturas isoladas do platô tibial medial e 10-30% de lesões bicondilares.
• Observa-se um amplo espectro de padrões de fraturas envolvendo o platô tibial lateral (55 a 70%).
• Entre 1-3% destas fraturas são fraturas expostas.

Etiologia

• As fraturas do platô tibial ocorrem na presença de forças em varo ou valgo conjugadas com um carregamento axial. Acidentes automobilísticos são os responsáveis pela maioria dessas fraturas em indivíduos mais jovens, mas pacientes idosos com osso osteopênico podem experimentar essas fraturas após uma simples queda.
• A direção e a magnitude da força gerada, a idade do paciente, a qualidade óssea e o grau de flexão do joelho no momento do impacto determinam o tamanho do fragmento da fratura, sua localização e o desvio.

Adultos jovens com osso forte e rígido tipicamente desenvolvem fraturas por cisalhamento e apresentam um maior grau de ruptura ligamentar associada.

Adultos mais velhos com diminuição da resistência do osso e rigidez sofrem fraturas em depressão e em depressão-cisalhamento, e apresentam um menor grau de lesão ligamentar.

(EGOL, KA et al., 2013).

Avaliação Clínica

• O exame neurovascular é essencial, especialmente nos traumatismos por mecanismo de alta energia. A trifurcação da artéria poplítea é pinçada posteriormente entre o hiato adutor proximalmente e o complexo do sóleo distalmente. O nervo fibular é pinçado lateralmente em seu trajeto ao redor do colo fibular.
• A hemartrose ocorre com frequência na presença de um joelho acentuadamente edemaciado e doloroso, no qual o paciente não é capaz de sustentar carga. A aspiração do joelho pode revelar gordura da medula óssea.
• O traumatismo direto geralmente é evidente ao exame dos tecidos moles sobrejacentes, e as lesões abertas devem ser excluídas. A infiltração intra-articular de 50-75 mh. de solução salina pode ser necessária para se avaliar uma possível comunicação com as lacerações sobrejacentes.
• A possibilidade de síndrome compartimental deve ser afastada, em particular nas lesões por mecanismo de alta energia e/ou fraturas-luxações.
• A avaliação à procura de lesão ligamentar é essencial.

(EGOL, KA et al., 2013).

Avaliação Radiológica

• Incidências anteroposterior e lateral suplementadas por projeções em rotações externa (platô lateral) a 40º devem ser obtidas.
• Uma incidência do platô com inclinação caudal de 10- 5° pode ser utilizada para avaliar-se um ressalto articular.
• A avulsão da cabeça fibular, o sinal de Segond (avulsão capsular lateral) e a lesão de Pellegrini-Steata (calcificação ao longo da inserção do ligamento colateral medial) são sinais de lesão ligamentar associada.
• Uma incidência sob tração, assistida pelo médico, geralmente é útil nas lesões por mecanismos de maior energia com impactação grave e fragmentação metadiafisária para delinear o padrão da fratura e determinar a eficácia da ligamentotaxia para redução da fratura.
• Incidências de estresse, de preferência com o paciente sob sedação ou anestesia e uso do intensificador de imagens, ocasionalmente são úteis para a detecção de rupturas dos ligamentos colaterais.
• A tomografia computadorizada com reconstrução bi ou tridimensional é útil no delineamento do grau de fragmentação ou depressão da superfície articular, bem como para o planejamento pré-operatório.
• As imagens de ressonância magnética são úteis na avaliação das lesões dos meniscos, ligamentos cruzados e colaterais e envelope de tecidos moles.
• A arteriografia deve ser feita nos casos em que há dúvida sobre o comprometimento vascular.

Classificação: 

Schatzker

Tipo I: platô lateral, fratura com separação.

Tipo II: platô lateral , fratura com separação e depressão (+ comum).

Tipo III: fratura do platô lateral em depressão.

Tipo IV: fratura do platô medial.

Tipo V: fratura bicondilar do platô .

Tipo VI: fratura do platô com separação entre a metáfise e a diáfise.

(EGOL, KA et al., 2013).

Moore

• O tipo I é uma fratura com separação do platô tibial medial no plano coronal.
• O tipo II é uma fratura de todo o côndilo, com a linha de fratura começando no compartimento oposto e saindo através da eminência tibial.
• O tipo III é uma lesão por avulsão da borda ; tais fraturas estão associadas a um alto índice de lesão neurovascular.
• O tipo IV é outra fratura da borda, uma lesão por compressão da borda, geralmente associada a alguns tipos de lesão ligamentar contralateral.
• O tipo V é uma fratura em 4 partes , com a eminência tibial separada dos côndilos e da diáfise.

(EGOL, KA et al., 2013).

Tratamento

Conservador

• Indicado para as fraturas sem desvio ou com pequeno desvio e nos pacientes com osteoporose acentuada.
• Carga protegida e mobilização precoce do joelho em um brace articulado são recomendadas.
• Exercícios isométricos para o quadríceps e exercícios passivos progressivos, ativos assistidos e para o arco de movimentos do joelho estão indicados.
• A carga parcial (13,5-22,5 kg) por 8-12 semanas é permitida, com progressão para carga total.

Cirúrgico

 Princípios do tratamento cirúrgico

• O objetivo é a reconstrução da superfície articular, seguida pelo restabelecimento do alinhamento tibial.
• O tratamento envolve a redução e a fixação dos segmentos articulares afundados, com o uso de enxerto ósseo ou substituto de enxerto ósseo.
• A fixação da fratura pode envolver o uso de placas e parafusos, só parafusos ou fixação externa.
• A opção de implante está relacionada com o padrão de fratura, o grau de desvio e a familiaridade do cirurgião com o procedimento.
• Deve ser feita a reconstrução adequada dos tecidos moles, incluindo a preservação e/ou o reparo do menisco, bem como de estruturas ligamentares intra e extra-articulares. 

Cuidados pós-operatórios

• Os pacientes são colocados em restrição de carga com ou sem mobilização passiva contínua e a mobilização ativa é encorajada.
• A carga é liberada após 8-12 semanas.

Complicações

• Rigidez: comum, relacionada com o traumatismo da cirurgia e a dissecção cirúrgica, lesão do retináculo extensor, formação de tecido cicatricial e imobilidade pós-operatória. Mais comum em lesões por mecanismo de alta energia.
• Infecção: geralmente relacionada com incisões em momento inadequado através dos tecidos comprometidos, com dissecção extensa para colocação do implante.
• Síndrome de compartimento: complicação incomum, mas devastadora, envolve os reduzidos compartimentos fasciais da perna. Enfatiza a necessidade de alta suspeita clínica, exames neurovasculares em série, particularmente nos pacientes inconscientes ou obnubilados, avaliação agressiva, incluindo mensuração da pressão compartimental se necessário e pronto tratamento com fasciotomias de emergência de todos os compartimentos da perna.
• Consolidação viciosa ou pseudoartrose: mais comum nas fraturas de Schatzker VI na junção metafisária-diafisária, relacionada com cominuição, fixação instável, falha do implante ou infecção.
• Osteoartrite pós-traumática: pode resultar de uma incongruência articular residual, dano condral no momento da lesão ou desalinhamento do eixo mecânico.
• Lesão do nervo fibular: mais comum com traumatismo sobre a face lateral da perna, onde o nervo fibular cursa na proximidade da cabeça fibular e do platô tibial lateral. Pode ser iatrogênica.
• Laceração da artéria poplítea (rara).
• Necrose avascular de pequenos fragmentos articulares: pode resultar em corpos livres dentro do joelho.

(EGOL, KA et al., 2013).

Tempo de Consolidação

10 a 12 semanas (mínimo de 8 semanas para fraturas do tipo I). 

(HOPPENFELD, S et al., 2001).

Referências

EGOL, Kenneth A.; KOVAL, Kenneth J.; ZUCKERMAN, Joseph D. Manual de fraturas. 4. ed. Rio de Janeiro: DiLivros, 2013

HOPPENFELD, S.; MURTHY, Vasantha L. Tratamento e reabilitação de fraturas. In: Tratamento e reabilitação de fraturas. 2001. p. 606-606.