Fratura do Colo do Úmero

Fonte: Google Imagens

Introdução

Epidemiologia

As fraturas do úmero proximal representam 4-5% de todas as fraturas e a mais comum do úmero (45%).
A maior incidência na população idosa está relacionada com a osteoporose.
A proporção 2:1 de mulheres para homens o que provavelmente está relacionada com a densidade do osso.

(EGOL, KA et al., 2013).

Etiologia

O mais comum é a queda da própria altura sobre a extremidade superior hiperestendida, tipicamente em uma mulher idosa e osteoporótica.
Pacientes mais jovens tipicamente se apresentam com fraturas do úmero proximal após traumas por mecanismo de alta energia, como em um acidente automobilístico. Em geral representam fraturas e luxações mais graves, com ruptura associada aos tecidos moles e lesões múltiplas.

(EGOL, KA et al., 2013).

Avaliação Clínica

Os pacientes tipicamente se apresentam com a extremidade mantida fixa ao tórax pela mão contralateral, com dor, edema, sensibilidade, arco de movimentos dolorosos e crepitação variável.
A presença de equimoses sobre a região do úmero proximal pode não ser aparente imediatamente após a lesão. A equimose na parede torácica e no flanco pode estar presentes e deve ser diferenciada de uma lesão torácica.
Um exame neurovascular é essencial, com atenção particular para a função do nervo axilar, que pode ser avaliada pela presença de sensação sobre a face lateral do braço sobre o deltoide. O teste motor geralmente não é possível nesse estágio, devido à dor. A translação inferior do fragmento distal pode resultar da atonia do deltoide e não é uma luxação glenoumeral verdadeira; ela pode representar uma lesão verdadeira do nervo axilar.

(EGOL, KA et al., 2013).

Avaliação Radiológica

Projeção anteroposterior (AP) do ombro perpendicular ao plano da escápula (projeção de Grashey), é obtida com o braço em rotação neutra e com o torso em rotação de 30º a 45º. O feixe de raios X deve ser apontado perpendicularmente ao plano da escápula, com obtenção da imagem da cavidade glenoidal em perfil, devendo ser evitada a superposição entre a cavidade glenoidal e a cabeça elo úmero.
Projeção de Neer com o paciente voltado na direção do cassete e com a fonte de raios X localizada posteriormente, o torso do paciente deve ficar em rotação ele 60º; isso faz com que o lado oposto ao ombro lesionado fique voltado para a fonte.
Projeção axilar é obtida com o braço em rotação neutra e com a máxima abdução possível, com o paciente em supinação e o feixe de raios X projetado da axila até o cassete, localizado no topo do ombro, a cavidade glenoidal e o processo coracoide devem ficar visíveis.
Projeção axilar de Velpeau, quando a dor não permite suficiente abdução para a obtenção de uma projeção axilar válida, usa-se essa projeção, que é obtida como feixe de raios X projetado para baixo, perpendicularmente ao cassete, o paciente é solicitado a se inclinar para trás, para que o ombro fique entre a fonte de raios X e o cassete e pode ser feito com o membro superior em uma tipoia.

(ROCKWOOD J, et al., 2017)

Tratamento

Fraturas minimamente desviadas (uma parte):

Até 85% das fraturas do úmero proximal são minimamente desviadas ou não desviadas; imobilização com tipoia para conforto; o acompanhamento radiológico frequente é importante para detectar a perda da redução da fratura; a mobilização precoce do ombro pode ser instituída após 7-10 dias se o paciente tiver uma fratura estável ou impactada; exercícios pendulares são instituídos inicialmente, seguidos por exercícios passivos para o arco de movimentos; 6 semanas após a lesão, exercícios ativos para o arco de movimentos são iniciados; exercícios contra a resistência são iniciados entre a 6ª e a 12ª semanas; retorno a um arco de movimentos e função quase normais são esperados após 1 ano.

Fraturas em 2 partes:

Fraturas do colo anatômico:

São raras e difíceis de tratar por redução fechada. Elas necessitam de redução aberta e fixação interna (RAFI) para pacientes mais jovens ou prótese (p. ex. , hemiartroplastia), e historicamente estão associadas a alta incidência de osteonecrose.

Fraturas do colo cirúrgico:

Se a fratura for redutível e o paciente tiver osso de boa qualidade, pode-se considerar a fixação com pinos rosqueados inseridos por via percutânea ou parafusos canulados. Problemas associados à fixação utilizando múltiplos fios incluem lesão nervosa (axilar), afrouxamento do pino, migração do pino e incapacidade de mover o braço.

Fraturas irredutíveis (geralmente com interposição de tecidos moles) e aquelas em osso osteopênico requerem RAFI utilizando qualquer material de implante.

(EGOL, KA et al., 2013).

Complicações

Lesão vascular: rara (5-6%); a artéria axilar é o local mais comum (proximal à artéria circunflexa anterior). A incidência é elevada em indivíduos mais velhos com aterosclerose, por causa da diminuição da elasticidade da parede do vaso. Existe uma rica circulação colateral ao redor do ombro, que pode mascarar uma lesão vascular.
Lesão neural: lesão do plexo braquial- infrequente (6%); lesão do nervo axilar- este nervo está particularmente vulnerável nas fraturas-luxações anteriores porque cursa na cápsula inferior e está propenso à lesão por tração ou laceração. As lesões completas do nervo axilar que não melhoram em um período de 2-3 meses podem necessitar de avaliação eletromiográfica e exploração.
Lesão torácica: a luxação intratorácica pode ocorrer com as fraturas-luxações do colo cirúrgico; pneumotórax e hemotórax devem ser afastados na presença de sinais clínicos apropriados.
Miosite ossificante: é incomum e está associada a fraturas, luxações crônicas e não reduzidas e tentativas repetidas de redução fechada. Também pode estar relacionada com o momento da cirurgia e abordagens com divisão do deltoide.
Rigidez do ombro: pode ser minimizada com um agressivo regime supervisionado de fisioterapia e necessitar da lise aberta das aderências nos casos recalcitrantes.
Osteonecrose: pode complicar entre 3-14% das fraturas em 3 partes do úmero proximal, 4-34% das fraturas em 4 partes e um alto índice de fraturas do colo anatômico.
Pseudoartrose: ocorre particularmente nas fraturas em 2 partes desviadas do colo cirúrgico com interposição de tecidos moles. Outras causas incluem tração excessiva, desvio grave da fratura , doença sistêmica, osso de má qualidade , fixação inadequada e infecção. Pode ser tratada com RAFI com ou sem enxertia óssea ou artroplastia.
Consolidação viciosa: ocorre após uma redução fechada inadequada ou falha da RAFI e pode resultar no impacto da tuberosidade maior sobre o acrômio, com subsequente restrição do movimento do ombro.

(EGOL, KA et al., 2013).

Tempo de Consolidação

O tempo esperado para a consolidação óssea é de 6 a 8 semanas.

(HOPPENFELD, S et al., 2001).

Referências

EGOL, Kenneth A.; KOVAL, Kenneth J.; ZUCKERMAN, Joseph D. Manual de fraturas. 4. ed. Rio de Janeiro: DiLivros, 2013

HOPPENFELD, S.; MURTHY, Vasantha L. Tratamento e reabilitação de fraturas. In: Tratamento e reabilitação de fraturas. 2001. p. 606-606.

ROCKWOOD JUNIOR, Charles A.; GREEN, David P.; BUCHOLZ, Robert W. Fraturas em adultos. In: Fraturas em adultos. 2017. p. 1465-1465.