Fratura de Colles

Introdução

A fratura de Colles é uma fratura da metáfise distal do rádio, habitualmente ocorrendo 3 a 4 cm da superfície articular com a angulação volar do ápice da fratura (deformidade em gafo de prata), deslocamento dorsal do fragmento distal, e encurtamento radial concomitante. Essa fratura pode, ou não, envolver uma fratura do estilóide ulnar. Uma variante intra-articular pode envolver a superfície articular distal do rádio e as articulações radiocarpiana e/ou radioulnar distais.

(HOPPENFELD, S et al., 2001).

Epidemiologia

• As fraturas do rádio distal estão entre as mais comuns da extremidade superior.
• As fraturas do rádio distal representam aproximadamente 1/6 de todas as fraturas tratadas em departamentos de emergência.
• A incidência das fraturas do rádio distal em idosos se correlaciona com osteopenia e aumenta a incidência com a progressão da idade, quase em paralelo com o aumento da incidência das fraturas do quadril.
• Em homens com idade ≥35 anos , a incidência é de aproximadamente 90/100.000 pessoas por ano e permanece relativamente constante até os 70 anos de idade, quando se observa uma ligeira elevação.
• Os fatores de risco para as fraturas do rádio distal em idosos incluem diminuição da densidade mineral óssea, sexo feminino, raça branca, história familiar e menopausa precoce.

(EGOL, KA et al., 2013).

Etiologia

• Mecanismos comuns em indivíduos mais jovens incluem queda de altura, acidente automobilístico ou lesões sofridas durante atividades desportivas. Em indivíduos idosos, as fraturas do rádio distal podem originar-se de mecanismos de baixa energia, como uma queda da própria altura.
• O mecanismo mais comum de lesão é uma queda sobre a mão hiperestendida com o punho em flexão dorsal.
• As fraturas do rádio distal são produzidas quando a flexão dorsal do punho varia entre 40-90º, com menores graus de força necessários em menores ângulos.
• O rádio inicialmente falha sob tensão na face volar, com a fratura se propagando dorsalmente, enquanto momentos de força em arqueamento induzem a estresses em flexão que resultam em cominuição dorsal. A impactação esponjosa da metáfise compromete ainda mais a estabilidade dorsal. Além disso, forças de cisalhamento influenciam o padrão de lesão, geralmente resultando em envolvimento da superfície articular.
• As lesões por mecanismo de alta energia (p. ex., trauma veicular) podem resultar em fraturas com desvio significativo ou instáveis e altamente cominutivas do rádio distal.

Avaliação Clínica

• Os pacientes tipicamente se apresentam com deformidade variável do punho e desvio da mão com relação ao punho dorsalmente. O punho tipicamente está edemaciado com equimose, sensibilidade e arco de movimentos doloroso.
• O cotovelo e o ombro ipsilaterais devem ser examinados à procura de lesões associadas.
• Uma avaliação neurovascular deve ser feita, com atenção particular para a função do nervo mediano. Sintomas compressivos do túnel do carpo são comuns (13-23%) devido à tração durante a hiperextensão forçada do punho, trauma direto pelos fragmentos da fratura, formação de hematoma ou aumento da pressão do compartimento.

Avaliação Radiológica

• Incidências posteroanterior e lateral do punho devem ser obtidas, com incidências oblíquas para maior definição da fratura, se necessário. Sintomas no ombro ou no cotovelo devem ser avaliados radiologicamente.
• Incidências contralaterais do punho podem ajudar a avaliar a variância ulnar normal e o ângulo escafolunar.
• Imagens de tomografia computadorizada podem ajudar a demonstrar a extensão do envolvimento intra-articular.

Classificação de Fernandez

É um sistema de classificação baseado no mecanismo.

• Tipo I: fratura por arqueamento metafisário com problemas inerentes à perda da inclinação palmar e encurtamento radial com relação à ulna (lesão da ARUD).
• Tipo II: fratura por cisalhamento necessitando de redução e geralmente fixação do segmento articular.
• Tipo III: compressão da superfície articular sem a fragmentação característica; além disso, potencial para lesão significativa da membrana interóssea.
• Tipo IV: fratura por avulsão ou fratura-luxação radiocarpal.
• Tipo V: lesão combinada com envolvimento significativo dos tecidos moles devido à lesão por mecanismo de alta energia.

Tratamento

Conservador:

• Todas as fraturas desviadas devem ser submetidas à redução fechada, mesmo se um tratamento cirúrgico estiver programado. A redução da fratura ajuda a limitar o edema pós-lesão, gera alívio da dor e alivia a compressão sobre o nervo mediano.
• A imobilização com gesso está indicada para: fraturas sem desvio ou com pequeno desvio; fraturas desviadas com um padrão estável de fratura, que pode consolidar dentro de parâmetros radiológicos aceitáveis; pacientes idosos com baixa demanda, nos quais o dano funcional futuro é uma prioridade menor do que as preocupações imediatas com a saúde e/ou os riscos cirúrgicos.
• Pode-se utilizar bloqueio no local do hematoma com sedação intravenosa suplementar, bloqueio de Bier ou sedação consciente para fornecer analgesia para redução fechada.
• Técnica de redução fechada (fratura dorsalmente inclinada): o fragmento distal é hiperestendido; aplica-se tração para reduzir o fragmento distal ao proximal com pressão aplicada ao rádio; uma imobilização longa bem moldada ("pinça de confeiteiro") é colocada, com o punho em posição neutra ou leve flexão; devem ser evitadas posições extremas do punho e da mão; o gesso deve deixar as articulações metacarpofalangianas livres.
• Quando o edema diminui, coloca-se um aparelho gessado bem moldado. A posição ideal do antebraço, a duração da imobilização e a necessidade de um aparelho gessado do tipo axilopalmar permanecem sendo assuntos controversos; nenhum estudo prospectivo demonstrou a superioridade de um método sobre o outro.
• Uma flexão extrema do punho deve ser evitada, porque ela aumenta a pressão do canal carpal (e assim a compressão do nervo mediano), bem como rigidez digital. As fraturas que necessitam de flexão extrema do punho para manter a fixação podem necessitar de fixação cirúrgica .
• O aparelho gessado deve ser utilizado por aproximadamente 6 semanas ou até ocorrer evidência radiológica de consolidação. Frequentes exames radiológicos são necessários para detectar uma perda da redução.

Cirúrgico:

Indicações:

• Lesão por mecanismo de alta energia.
• Perda secundária da redução.
• Cominuição metafisária ou perda óssea.
• Perda da inclinação volar com desvio.
• Incongruência da ARUD.
• Fraturas expostas.

Complicações

• Disfunção do nervo mediano: uma lesão completa do nervo mediano sem melhora após a redução da fratura requer exploração cirúrgica (rara); disfunção do nervo mediano que se desenvolve após a redução determina o afrouxamento da imobilização e posicionamento do punho em neutro; se não houver melhora, a exploração e a liberação do túnel do carpo devem ser consideradas; uma lesão incompleta em uma fratura que necessita de intervenção cirúrgica é uma indicação relativa para a liberação do túnel do carpo.
• Pseudoartrose ou consolidação viciosa: tipicamente resulta de uma redução e estabilização inadequada da fratura; pode requerer fixação interna com ou sem osteotomia com enxertia óssea. A consolidação viciosa no idoso sem distúrbios funcionais geralmente é a regra.
• Complicações da fixação externa: incluem distrofia simpático-reflexa, infecção do trajeto do pino, rigidez de punho e dedos, fratura através de um dos locais de passagem dos pinos e neurite sensitiva radial. A colocação aberta do pino é aconselhável para permitir a visualização do nervo radial superficial.
• Osteoartrite pós-traumática: é uma consequência da lesão das articulações radiocarpal e radioulnar, enfatizando a necessidade de uma restauração da anatomia da superfície articular.
• Rigidez dos dedos, punho e cotovelo: ocorre especialmente com a imobilização prolongada em um gesso ou com a fixação externa; enfatiza a necessidade de terapia ocupacional agressiva para mobilizar os dedos e cotovelo enquanto o paciente utiliza a imobilização, bem como a possibilidade de um regime de fisioterapia supervisionada após a remoção da imobilização.
• Ruptura de tendão: mais comumente o extensor longo do polegar, pode ocorrer como uma complicação precoce ou tardia das fraturas do rádio distal, mesmo nos casos de lesões minimamente desviadas. A degeneração do tendão, devido à ruptura vascular da bainha do tendão, bem como uma compressão mecânica exercida pelo calo, resulta em atrito, pondo em risco a integridade do tendão. A colocação de placas dorsais está mais associada a complicações relacionadas com o mecanismo extensor.
• Instabilidade mediocarpal (i. e., instabilidade segmentar intercalada dorsal ou volar) pode resultar de uma lesão ligamentar radiocarpal ou uma ruptura dorsal ou volar da borda distal do rádio.

Tempo de Consolidação

6 a 8 semanas, até que a fratura fique estável. 

(HOPPENFELD, S et al., 2001).

Referências

EGOL, Kenneth A.; KOVAL, Kenneth J.; ZUCKERMAN, Joseph D. Manual de fraturas. 4. ed. Rio de Janeiro: DiLivros, 2013

HOPPENFELD, S.; MURTHY, Vasantha L. Tratamento e reabilitação de fraturas. In: Tratamento e reabilitação de fraturas. 2001. p. 606-606.