Fratura da Diáfise do Fêmur
Fonte: Google Imagens
Introdução
Fratura da diáfise femoral é uma fratura do corpo do fêmur, que não se estende até a região articular ou metafisária.
(HOPPENFELD, S et al., 2001).
Epidemiologia
- São mais frequentes em homens entre 15-24 anos de idade e mulheres com 75 anos ou mais.
- Ocorrem mais frequentemente em homens jovens após traumas de alta energia e em mulheres idosas após mecanismos de baixa energia, como quedas.
- A distribuição bimodal atinge seu pico entre 25-65 anos de idade, com incidência geral de aproximadamente 10 a cada 100.000 pessoas a cada ano.
(EGOL, KA et al., 2013).
Etiologia
- As fraturas da diáfise femoral em adultos quase sempre são o resultado de traumatismo por mecanismo de alta energia e resultam de acidentes automobilísticos, lesões por arma de fogo ou quedas de grandes alturas.
- Fraturas patológicas, especialmente em idosos, comumente ocorrem na junção metafisária-diafisária relativamente fraca. Qualquer fratura inconsistente com o grau do traumatismo deve levantar suspeita de fratura patológica.
- As fraturas por estresse ocorrem principalmente em recrutas militares ou corredores. A maioria dos pacientes relata um aumento recente da intensidade no treinamento imediatamente antes do início da dor na coxa.
- Recentemente, fraturas do fêmur por insuficiência foram diagnosticadas em pacientes que utilizaram bifosfonatos por longos períodos.
(EGOL, KA et al., 2013).
Avaliação Clínica
- Como essas fraturas tendem a resultar de um traumatismo por mecanismo de alta energia, uma pesquisa completa com o sistema ATLS está indicada.
- O diagnóstico de uma fratura da diáfise femoral geralmente é óbvio, com o paciente se apresentando sem conseguir deambular, com dor, deformidade variável, edema e encurtamento da extremidade afetada.
- Um exame neurovascular é essencial, embora a lesão neurovascular raramente esteja associada a fraturas da diáfise femoral.
- Um exame completo do quadril e do joelho ipsilateral deve ser realizado, incluindo inspeção sistemática e palpação. O teste do arco de movimentos ou da estrutura ligamentar geralmente não é possível na presença de uma fratura da diáfise femoral e pode resultar em desvio. As lesões ligamentares do joelho são comuns e precisam ser avaliadas após a fixação da fratura.
- Pode haver uma grande perda sanguínea na região da coxa. A perda média de sangue em uma série foi superior a 1.200 mL, e 40% dos pacientes chegam a necessitar de transfusões. Portanto, uma avaliação pré-operatória cuidadosa da estabilidade hemodinâmica é essencial, apesar da presença ou ausência de lesões associadas.
- A ausência de traumatismo ou fraturas por mecanismos de baixa energia deve alertar o examinador para causas patológicas.
(EGOL, KA et al., 2013).
Avaliação Radiológica
- Incidências anteroposterior (AP) e lateral de fêmur, quadril e joelho, bem como uma incidência AP da pelve, devem ser obtidas.
- As radiografias são indicadas para determinar o padrão da fratura, a qualidade óssea, a presença de perda óssea, cominuição associada, presença de ar nos tecidos moles e o grau de encurtamento da fratura.
- Deve-se avaliar a região do fêmur proximal, à procura de evidências de fraturas associadas do colo femoral ou intertrocantéricas.
- Se uma imagem de tomografia computadorizada de abdome ou pelve for obtida por outros motivos, deve ser revista, porque pode fornecer evidências de lesão do acetábulo ou do colo femoral ipsilateral.
(EGOL, KA et al., 2013).
Classificação: Winquist e Hansen
- Baseia-se na cominuição da fratura.
- Era utilizada antes do uso de hastes IM bloqueadas estaticamente.
Tipo I: mínima ou nenhuma cominuição.
Tipo II: pelo menos 50% de ambos os fragmentos estão intactos.
Tipo III: 50- 100% de cominuição cortical.
Tipo IV: cominuição circunferencial sem contato cortical.
(EGOL, KA et al., 2013).
Classificação de Winquist e Hansen para as fraturas da diálise femoral. Fonte: (EGOL, KA et al., 2013).
Tratamento
Conservador
- A abordagem fechada como o tratamento definitivo para as fraturas da diáfise femoral em grande parte é limitada para adultos com comorbidades clínicas significativas que impedem o tratamento cirúrgico.
- O objetivo da tração esquelética é restaurar o comprimento femoral, limitar as deformidades rotacionais e angulares, diminuir os espasmos dolorosos e minimizar a perda de sangue pela coxa .
- A tração esquelética geralmente é utilizada como uma medida contemporizadora antes da cirurgia, para estabilizar a fratura e prevenir contra um encurtamento.
- Uma regra prática geral é utilizar 1/9 ou 15% do peso corporal (geralmente 9-18 kg) de tração geralmente é aplicado sobre a extremidade. Uma radiografia lateral deve ser utilizada para avaliar o comprimento da fratura.
- Os pinos femorais distais devem ser passados extracapsularmente, para evitar a possibilidade de artrite séptica. Pinos na tíbia proximal costumam ser posicionados no nível do tubérculo tibial e são passados por 2 corticais.
- A passagem segura do pino geralmente é feita da região medial para a lateral no fêmur distal (afastado da artéria femoral) e da região lateral para a medial na tíbia proximal (afastado do nervo fibular).
- Problemas com o uso da tração esquelética para o tratamento definitivo da fratura incluem: rigidez de joelho, encurtamento do membro, ossificação heterotópica do quadríceps, hospitalização prolongada, problemas respiratórios e cutâneos e pseudoartrose.
Cirúrgico
- A estabilização cirúrgica é o padrão de tratamento para a maioria das fraturas da diáfise femoral.
- A estabilização cirúrgica deve ocorrer em 24 h, se possível.
- A estabilização precoce de lesões nos ossos longos parece ser particularmente importante no paciente politraumatizado.
- Fixação com haste intramedular é o padrão de tratamento para as fraturas da diáfise femoral.
(EGOL, KA et al., 2013).
Haste intramedular. Fonte: Google Imagens
Reabilitação
- A mobilização precoce do paciente fora do leito é recomendada.
- A mobilização precoce do joelho está indicada .
- A liberação de carga sobre a extremidade é determinada por diversos fatores, incluindo lesões associadas do paciente, estado dos tecidos moles, tipo de implante e localização da fratura.
(EGOL, KA et al., 2013).
Complicações
- Lesão nervosa: incomum, porque os nervos femoral e ciático ficam envoltos pela musculatura por todo o comprimento da coxa. A maioria das lesões resulta de tração ou compressão durante a cirurgia.
- Lesão vascular: pode resultar do pinçamento da artéria femoral no hiato adutor.
- Síndrome de compartimento: ocorre somente nos casos de sangramento significativo. Apresenta-se na forma de uma dor desproporcional, edema tenso na coxa, torpor ou parestesias na região medial da coxa (distribuição do nervo safeno) ou distensão passiva dolorosa do quadríceps.
- Infecção (incidência <1% nas fraturas fechadas): o risco é maior nas estabilizações com haste IM abertas vs. fechadas. As fraturas abertas dos tipos I, II e IIIA apresentam baixo risco de infecção com a haste IM, enquanto as fraturas com contaminação macroscópica, osso exposto e lesão extensa dos tecidos moles (tipos IIIB e IIIC) apresentam maior risco de infecção, qualquer que seja o método de tratamento.
- Refratura: os pacientes estão vulneráveis durante a formação inicial do calo e após a remoção do material de síntese. Geralmente associada ao uso de placas e fixadores externos.
- Pseudoartrose e demora na consolidação: incomum. A demora na consolidação é definida por uma consolidação que leva mais de 6 meses, geralmente relacionada com um suprimento sanguíneo insuficiente (i. e. , descolamento do periósteo excessivo, estresses repetidos descontrolados, infecção e tabagismo). A pseudoartrose é diagnosticada quando a fratura não apresenta mais potencial de consolidação.
- Consolidação viciosa: geralmente em varo, rotação interna e/ou encurtamento, devido às forças deformantes musculares ou pela técnica cirúrgica.
- Falha do material de fixação: resulta de uma pseudoartrose ou "carregamento cíclico" do material, especialmente nas fixações com placa.
- Pode ocorrer ossificação heterotópica proximalmente no local de inserção da haste ou dentro do quadríceps.
(EGOL, KA et al., 2013).
Tempo de Consolidação
4 a 6 semanas, até que a fratura se torne aderente e demonstre estabilidade inicial, 12 a 16 semanas, até que haja união no local fraturado.
(HOPPENFELD, S et al., 2001).
Referências
EGOL, Kenneth A.; KOVAL, Kenneth J.; ZUCKERMAN, Joseph D. Manual de fraturas. 4. ed. Rio de Janeiro: DiLivros, 2013
HOPPENFELD, S.; MURTHY, Vasantha L. Tratamento e reabilitação de fraturas. In: Tratamento e reabilitação de fraturas. 2001. p. 606-606.